domingo, 12 de septiembre de 2010

COMORBILIDAD

El tdah se acompaña frecuentemente de otros síntomas o trastornos que pueden agravar el cuadro y dificultar su adecuado diagnóstico y tratamiento. Los cuadros comórbidos más frecuentes son:

Trastornos de Conducta
Taylor (1986) señala que en los pacientes con TDAH, la hiperactividad está íntimamente unida al déficit atencional, cosa que no ocurre en los trastornos de conducta. En los trastornos de conducta el peso de los factores ambientales negativos es muy significativo. Hasta un 40% de los niños con TDAH manifiestan problemas de conducta, ya sean conductas oposicionistas (conductas de desafío, desobediencia, provocadoras, pero sin llegar a transgredir la norma social), o cuadros antisociales (cond
uctas más agresivas, que transgreden la norma social, y que llevan a un mayor riesgo de graves disfunciones sociales, adicciones, delincuencia...) (Joselevich, 2000).

Trastornos del estado de ánimo.
Se encuentra en el 20-40% de los casos. Es destacable la baja autoestima, el pobre autoconcepto y la presencia de depre
sión, esta última favorecida por una experiencia frustrante y fallida a nivel cognitivo, afectivo y social. En los casos de TDAH es frecuente hallar un estilo de
atribución depresivo, consistente en vivir los fracasos desde atribuciones internas, globales y estables, mientras que es valorado el éxito desde atribuciones externas. Todo ello incide en la auto
imagen del niño con TDAH favoreciendo sentimientos de culpa, pobre autoestima, vivencia de incapacidad, ineptitud, maldad, incapacidad de ser querido y aceptado, todo lo cual provoca inseguridad en sí m
ismo y una excesiva dependencia del adulto. A su vez, la inestabilidad afectiva, caracterizada por labilidad emocional, cambios de humor frecuentes, intolerancia a la frustración, inmadu- rez, reacciones exageradas y contradictorias hace que la convivencia sea muy complicada y frustrante para padres, profesores y compañeros. En los casos en los que está presente la depresión, se debe dar prioridad a su tratamiento, pues los psicoestimulantes pueden no ser efectivos y/o agravarla.

Trastornos de ansiedad
El 25% de los casos de TDAH padecen ansiedad, lo cual puede ser debido a las dificultades que presentan para afrontar estresores y exigencias ambientales. Por ello pueden presentar ansiedad generalizad, de separación, fobias, no querer ir al colegio, etc. El diagnóstico diferencial es muy importante, pues, como ya hemos dicho anteriormente, los niños con trastorno
s de ansiedad pueden presentar síntomas semejantes al TDAH, pero el TDAH presenta muchas veces ansiedad. La utilización de psicoestimulantes puede empeorar el cuadro si la base es un trastorno de ansiedad, por lo que antes de prescribirlos la evaluación debe hacerla un profesional experimentado.

Trastornosdeaprendizaje
Shaywitz y Shaywitz (1991), señalaron que son trastornos diferentes, pero que es frecuente que se den simultáneamente. El 40% de los niños con TDAH repiten curso y es más frecuente el abandono escolar. Las dificultades escolares se manifiestan tempranamente, siendo frecuentes los problemas de lecto–escritura, matemáticas, perceptivo- espaciales, motivacionales, y de lenguaje. Rapin (1987) señala que en el fracaso escolar que presentan los niños con TDAH es importante tener en cuenta otros factores, como la experiencia afectiva, además de la atención y la memoria, pues existe una gran variabilidad en su rendimiento escolar, dependiendo del ambiente y de su estado de ánimo. Esto confunde a pa- dres y profesores, los cuales pueden interpretar estos altibajos, no como algo característico del cuadro cl
ínico, sino como una muestra de mala voluntad y reñir al niño, el cual se sentirá rechazado e incomprendido.


Alteraciones perceptivas motrices y praxias constructivas
A ndar de modo desgarbado, poca habilidad para el deporte, choques frecuentes con objetos, caídas frecuentes, torpeza y falta de ritmo, en la motricidad fina donde se encuentran las alteraciones más significativas. Peters et al. (1973) de tacan la «inadecuada mo
dulación de la motilidad: no controla su fuerza, su movimiento, su tono de voz... Por ello resulta un niño torpe, brusco, desmañado». El control de la motricidad fina es esencial para el aprendizaje, por ello este déficit es el factor más
reseñable en los casos de TDAH y se observa sobre todo a nivel escolar. La falta de orientación espacio-temporal conlleva una dificultad muy importante en las actividades, tanto cotidianas como académicas.
El aprendizaje de la lectoescritura es el área en el que más se observan estas dificultades: continua inversión, escritura en espejo, mala grafía, inadecuada orga- nización del espacio. La dislexia es el doble de frecuente en el TDAH, lo cual aumenta las probabilidades de fracasar escolarmente. En el área de las matemáticas, al ser complicada la orientación y los cambios de direccionalidad que suponen las operaciones aritméticas, se observan serias dificultades en los niños con TDAH.
En el estudio de tratamiento multimodal en niños con TDAH (MTA cooperative group, 1999), al inicio presentaban como único trastorno TDAH el 31% de los casos, mientras que el 40% presentaban además un trastorno oposicional, el 34% T. de ansiedad, el 14% T. de conducta, el 11% tics y el 4% T. del ánimo

Otros trastornos como fobias, bruxismo, trastornos psicosomáticos, alteraciones de sueño (dificultad de conciliación, sonambulismo, hablar dormido), enuresis, epilepsia (2004), etc. Conforman alteraciones adicionales consecuentes a fracasos o experiencias negativas en la primera infancia y que no son específicas del trastorno. De Negri (1996) dice del niño con TDAH: «va formando la estructura de una imagen de sí mismo, ambigua, desvalorizada, angustiante, derivada de la experiencia crónica de frustración y rechazo».